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Wie Therapeuten es sehen (sollten)

Transkutane Elektrostimulation für analgetische Zwecke (TENS)

Ein gebührendes Wort

Seit Jahrzehnten wird der durch transkutane Elektroden zugeführte elektrische Strom

für therapeutische Zwecke verwendet, und die elektrische Stimulation ist nunmehr

eine tatsächliche Alternative zur pharmakologischen Therapie zur Behandlung des

Schmerzes unterschiedlichen Ursprunges geworden.

Trotzdem herrscht heute noch eine große Verwirrung in den Begriffen, im Zweck, in

den Anwendungsmodalitäten, sowie in den therapeutischen Wirkungen.

Zum Beispiel, identifiziert der Begriff TENS, Kurzwort für Transcutaneus Electrical

Nerve Stimulation, die Stimulation von Nervenfasern, unabhängig von der

therapeutischen Zielsetzung. Demzufolge kann unter TENS jedwede

elektrotherapeutische Behandlung, welche diadynamische, Faradaysche oder

Interferenz-„Ströme” verwendet, klassifiziert werden. In der täglichen Praxis dagegen, wird der Begriff TENS fälschlicherweise (höchstwahrscheinlich aus sprachlicher Vereinfachung) mit einer analgetischen Behandlung verbunden, die vorwiegend mittels kleiner Taschengeräte - jedenfalls klein - erhalten wird. Des öfteren wird der gleiche Apparat einfach TENS genannt.

Zur besten Verständigung des Bedieners haben wir bevorzugt, den Begriff TENS mit

den analgetischen Behandlungen zu assoziieren.

EINIGE ANMERKUNGEN ÜBER DEN SCHMERZ

Bevor mit der analgetischen Elektrostimulation begonnen wird, möchten wir zuerst kurz beim Schmerz, der seit je der Gegenstand besonderer Aufmerksamkeit seitens der Kliniker - da stark entkräftend - war, aufhalten.

Der Schmerz ist ein komplexes Gefühl, das von den Empfindungsterminationen der

analgetischen Gegend ausgeht und dann durch das Zentralsystem erkennt und

“kodiert” wird, der seinerseits sorgt ihn zu bekämpfen oder zu mildern.

Der Schmerz wird durch die Gewebeabänderung aufgrund eines MECHANISCHEN oder ENTZÜNDUNGSFAKTORS verursacht. Die Entzündung (oder Phlogosis) besteht aus der Befreiung seitens des Organismus der sog. phlogogenen Substanzen, welche, wie Serotonin, Histamin, Chinin, Prostaglandin, im Falle von Gewebeverletzungen, infektiösen, traumatischen, immunitären oder ischämischen Ursprunges erzeugt werden. Diese Substanzen sind an und für sich gefäßerweiternd und ihre Funktion dient als Widerstand gegen die Entzündungsursachen.

Jedweder externe Eingriff physischer, pharmakologischer oder chirurgischer Natur

sollte soweit möglich zur BESEITIGUNG DER URSACHEN der Störung orientiert sein,

aber eine besondere Achtung hat der KAMPF GEGEN DEN SCHMERZ als Symptom in

verschiedenen Epochen und mit unterschiedlichen Auffassungen gehabt.

In der Tat ist der SCHMERZ das Symptom, das das psychisch-physische Gleichgewicht des Individuums am negativsten beeinflusst und zwar bis zur Verhinderung der Anwerbung seiner Motivationen und internen Verteidigungsenergien. Die Aufhebung des Schmerzes, bei einem, auch schwer erkrankten Patienten, weist öfters einen positiven

Effekt im den Verlauf der Krankheit auf, da er auf psychologischer Ebene agiert und

ihm gleichzeitig eine aktive Mobilisierung ermöglicht.

In den vergangenen Jahrzehnten ermöglichte die Einführung neuer Technologien, die Mechanismen der Schmerzverbreitung, mit dem Ziel diese zu bedingen, erheblich zu vertiefen.

Unter den Forschern, die in verschiedenen Epochen zur Erläuterung der mit der

Schmerzgenese und der entsprechenden Beseitigung verbundenen Phänomene

beigetragen haben, möchten wir folgende zitieren:

d'ARSONVAL (1892),P. BER- NARD (1929), Le Go (1939), FISCHER (1939),GUTTMAN

(1942),NEMEC (1950), MELZACK und WALL (1965), und dann HALLIN und

TOREBVJORK und HOWSON(1978).

Gegenwärtig ist die angesehenste oder besser, die am meisten umstrittene Theorie

diejenige von MELZACK und WALL, oder “GATE CONTROL-THEORIE” genannt.

Auf diese beruhen die Herstellungskriterien der modernen elektro-physikalischen

Geräte.

Die zur Bekämpfung der analgetischen Situationen bestimmten physikalischen Mittel

waren seit je auf die Energieübertragung - elektromagnetische Wellen - auf das

menschliche Gewebe, abgezielt. Die Aufgabenbestimmung dieser Wellen hängt von ihrer Länge ab: analgetische (elektrischer Strom), motorische auf die Muskulatur (elektrische Stimulation), thermisch endogene (Kurz- und Mikrowellen), entzündungshemmende (Ultraschall), oberflächenthermische und vasomotorische, dekontraktorische, hyperemesische, wiederausgleichende (Infrarotstrahlen oder andere Formen von elektro-magnetische Energie) Rolle.

Bei der Wahl des passenden therapeutischen Mittels sollte vorzugsweise die

Instrumental- von der Bewegungstherapie (Massage- und Kinesiotherapie) nicht

getrennt angewendet werden. Die besten Ergebnisse ergeben sich effektiv aus der

Synergie der Instrumentalmethode und der (aktiven und passiven) Leibesübung.

Zuletzt, aber nicht bedeutungslos, ist die EINSTELLUNG, die der Therapeut vom

Patienten gegenüber den Behandlungen einzunehmen imstande ist. Der Patient muss dazu geführt werden an den Therapien mit Anteilnahme und Motivation, zur

Zusammenarbeit verfügbar, teilzunehmen, wobei seine Aufmerksamkeit VON SEINEM SCHMERZ ABGELENKT und auf die Übungen und die MITTEL, die ihm zur Bekämpfung zur Verfügung gestellt werden, zu richten ist.

DIE „TRIGGER“ STELLEN

Es handelt sich um “hyperanalgetischen” Stellen, die eine höhere Druckempfindlichkeit aufweisen, also um kleine verkrampfte Muskelpunkte in der Innervation der schmerzenden Gegend. Die Trigger-Stellen scheinen eine höhere Innervation zu haben, obwohl der Patient ihre Anwesenheit im normalen physiologischen Zustand ignoriert, während diese sich in Übereinstimmung mit einer Phlogose “auf der Zielscheibe” bezüglich dieser bestimmten Stelle offenbaren.

Die therapeutische Wirksamkeit auf die Trigger-Stellen wurde durch die Ärztin Janet

Travel herausgefunden und die daraufhin geprüft wurden, wobei festgelegt wurde, dass mit der Anwendung auf die Trigger Stelle irgendeines Wirkstoffes, eine unmittelbare – obwohl teilweise - Auflösung des Schmerzes erreicht wird.

Eine bestimmte Muskelumgebung kann mehrere Trigger-Stellen mit unterschiedlicher Empfindlichkeit besitzen. Der mit der Trigger-Stelle übereinstimmende Schmerz versteckt meistens die effektive Lokalisationsgegend des Entzündungsvorganges.

Nachdem aber der Schmerz auf der Trigger-Stelle beseitigt wurde, zeigt sich

allerdings diese Gegend. Die Suche nach diesen Trigger-Stellen ist immer unter Berücksichtigung der sich in der betroffenen Gegend befindlichen Muskelbündel und der Nervenzweige durchzuführen. Festgelegt wurde, dass der größte Teil der Trigger-Stellen mit ebenso vielen “Akupunkturstellen” der orientalischen Medizin übereinstimmen.

DIE “GATE CONTROL” THEORIE

Die 1965 von R. Melzac und P. Wall formulierte “gate control” Theorie basiert auf das

Vorhandensein von untereinander unterschiedlichen Nervenfasern, die zur

Übermittlung der von der Peripherie zum Zentralnervensystems des menschlichen

Körpers hergeleiteten “Reize” zuständig sind. Es gibt Fasern mit KLEINEM

DURCHMESSER des myelinischen Types A (Delta) und des amyelinischen Types C.

Diesen wird die Fähigkeit zugeschrieben, das “Schmerzsignal” von der analgetischen

Peripheriezone zum Kontrollsystem zu “leiten”, der es vom Rückenmark zu den

kortikalen Nervenzentren, um erkannt und moduliert zu werden, übertragt. Die

“LEITGESCHWINDIGKEIT” dieser Fasern ist relativ NIEDRIG (unter 2 m/sec).

Und es gibt Fasern mit GROSSEM DURCHMESSER des myelinischen Types A (Beta),

diese sind für die “Leitung” der “Tastreize” zuständig und weisen eine SEHR HOHE

LEITGESCHWINDIKEIT (etwa 70 m/sec) auf.

Werden die Fasern mit GROSSEM DURCHMESSER ohne die anderen zu betreffen,

stimuliert, so wird auf Ebene des Rückenmarkes die Hemmung der Fasern mit kleinem

Durchmesser, also eine Art von BLOCKIERUNG des “Schmerzweges” zum Gehirn

(Anstiegweg) bewirkt.

Die selektive Stimulation der Fasern mit großem Durchmesser ist durch die

Sensibilitätsdifferenz (Leitgeschwindigkeit) zwischen diesen und jenen mit kleinem

Durchmesser ermöglicht. In Thema Elektrostimulation spielt demzufolge die Breite

der Stimulationsimpulse eine maßgebende Rolle.

In der Praxis wird folgendes festgelegt:

- die C Fasern sind mit einer Impulsdauer unter 200 µsec NICHT ERREGBAR

- die A Fasern (Delta) sind mit einer Impulsdauer unter 10 µsec NICHT

ERREGBAR

- die A Fasern (Beta) bleiben auch mit Impulse von nur 2 µsec ERREGBAR.

Daraus geht hervor, daß die Reize über 3OO µsec alle drei Fasertypen gleichzeitig

stimulieren, demzufolge werden die Impulse zur Befriedigung der oben dargelegten

Theorie eine max Dauer von 50 µsec haben.

Die “gate control” Theorie ist Gegenstand von Kritiken und nachfolgenden

Wiederbestätigungen seitens verschiedener Autoren gewesen. Tatsache ist, dass, obwohl der

Kontrollmechanismus unbekannt ist, obwohl der Zweifel besteht ob es sich um eine

pre- oder postsynaptische Hemmung handelt, obwohl die Rolle der gelatinösen

Substanz unbekannt ist, die Existenz des “gate controls” Mechanismus nicht in

Zweifel gestellt werden kann, auch wenn die funktionale Rolle und die Details dieses

Mechanismus noch zu definieren sind (Wall 1978).

Die ENDORPHINE

Die “gate control” Theorie ist natürlich nicht die einzige in Thema Schmerz; eine neue

Interpretierung stellt ein sog. chemisch-humoraler Kontrollmechanismus, basiert auf

die stimulierte Erzeugung von “morphinähnlichen” Substanzen, ENDORPHINEN und

ENZEPHALINEN genannt, in Aussicht.

Diese würden aufgrund von unterschiedlichen biochemischen Mechanismen auf das

absteigende Schmerzkontrollsystem agieren, indem sie eine hohe analgesische

Wirkung hervorrufen. Für die Stimulation zur Erzeugung der Endorphinen gelten

dieselben Differenzierungskriterien der Impulsbreite nicht.

Die Impulsbreite (WIDTH) bei der analgetischen Therapie

Wie wir gesehen haben ist die analgetische Wirkung bei der Elektrostimulation

unterschiedlichen, je nach Intensität- und Impulsdauer abhängenden Mechanismen

zuzuschreiben:

- KURZE Impulse und mit mäßiger Intensität werden LEDIGLICH die Fasern mit GROSSEM

DURCHMESSER (sensibler und mit höherer Leitgeschwindigkeit) betreffen. Die analgetische

Wirkung beruht auf eine BLOCKIERUNG des Schmerzes auf der Ebene der VORDERHÖRNER

DES RÜCKENMARKS. Diese ANALGETISCHE WIRKUNG ist UNMITTELBAR und von KURZER

DAUER.

- LÄNGER DAUERNDE Impulse und mit höherer Intensität stimulieren gleichzeitig

“sensible” und “SCHMERZENDE” Fasern, DESHALB IST IHRE ANALGETISCHE WIRKUNG der

REFLEX-STIMULATION des Zentralsystems, das für die Erzeugung der

MORPHINÄHNLICHEN SUBSTANZEN (ENDORPHINEN - ENZEPHALINEN) zuständig, und

nicht dem “gate control” Mechanismus zuzuschreiben.

Das zentrale Regulierungssystem erzeugt diese analgetisch-wirkenden Substanzen

jedesmal wenn es ein “Schmerzsignal” von der Peripherie erhält; die gewöhnlich

produzierte Endorphinenmengen reicht aber nur, um den Schmerz “erträglich” zu

halten.

Eine stimulierte Hypersekretion (auf Ebene der Hypophyse) dieser Substanzen kann

das “Schmerzgefühl” weiterhin bis zu seiner Aufhebung sinken.

Die Wirkung dieser SUBSTANZEN tritt sicherlich SPÄTER EIN, aber DAUERT LÄNGER.

Die Impulsfrequenz bei der analgetischen Therapie

Auch die Stimulationsfrequenz würde eine wichtige Rolle in der Wirkungskraft spielen,

aber darüber existieren heute noch viele Meinungsunterschiede: die NIEDRIGEN

Frequenzen (bei 10 Hz) würden eine später eintretende und weniger intensive

analgetische, aber langdauernde Wirkung erzeugen, während die Frequenzen über 50

Hz eine schnellere, aber kurzdauernde Analgesie produzieren.

Einige Autoren schlagen auch eine “gezielte” Stimulation auf die von der chinesischen Akupunktur gebrauchten Stellen vor, und zwar mit sehr niedrigen Frequenzen (von 1 bis 3 Hz), einer bemerkenswerter Impulsbreite (200 µsec) und einer Intensität, die stark die motorische Stimulationsschwelle übersteigt.

Die variablen Ströme üben eine stark stimulierende Wirkung auf die sensiblen

Hautenden aus, die als Vibration oder als Kribbeln wahrgenommen wird und die, bei

Intensitätszunahme, schnell in schmerzenden Brenn- oder Punktionsgefühl

umwandelt. Die Eigenschaften der Hautwahrnehmung hängen neben der Stromintensität von der Impulsfrequenz ab.

Die max Sensibilität liegt bei Frequenzen zwischen 30 und 60 Hz und sinkt fortlaufend bei höheren Frequenzen, um dann bei Frequenzen über 10 KHz aufzuhören. Zur korrekten Anwendung der ELEKTROSTIMULATIONSTECHNIK ist darauf hinzuweisen, dass, abgesehen von der eigenartigen Wellenform des eingesetzten Stromes, die Stimulationsintensität EINGESTELLT und ÜBER DIE GANZE BEHANDLUNGSDAUER KURZ UNTER DER SCHMERZSCHWELLE GEHALTEN WERDEN MUSS. Dem Patienten sollten KEINE UNANGENEHME EMPFINDUNGEN VERURSACHT WERDEN, denn er würde sich in einem solchen Falle eine tief greifende DEMOTIVIERUNG für die nachfolgenden Behandlungen befinden.

Sich auch vergewissern, dass die Stimulation in jedem Moment OPTIMAL und die beste ist.

Die Erfahrung hat gezeigt, dass die rechteckige Wellenform die besten Ergebnissen

gewährleistet.

Die Positionierung der Elektroden bei der analgetischen Stimulation

Ein gutes Resultat der Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab und kann beim einzelnen Patienten unterschiedlich sein.

Die Position der Elektroden kann ohne weiteres die therapeutische Wirksamkeit

beeinflussen. Der Therapeut muss dann mit Geduld alle diversen Anlegepositionen

versuchen, um dann die wirkungskräftigere und die am weniger für den Patient

unangenehme Stelle herauszufinden.

Die Elektroden können wie folgt aufgesetzt werden:

- Um die analgetische Gegend herum – ist die meistverwendete Positionierung, und sieht das Aufsetzen einer der Gegend betreffenden proximalen, sowie einer

distalen Elektrode vor, um die schmerzende Umgebung “einzuschließen”.

- Dem Nervenbündel entlang – wenn der Schmerz keine präzise Lokalisierung

aufweist, oder wenn die analgetische Gegend wegen einer Hyperästhesie des

beschädigten Nerves nicht eine Behandlung unterzogen werden kann.

- In Übereinstimmung mit den Nervenwurzeln – das Aufsetzen der Elektroden

erfolgt auf paravertebrale Weise.

- In Übereinstimmung mit spezifischen Stellen – Stellen der chinesischen

Akupunktur, Trigger-Stellen und motorische Stellen. Alle diese Punkte sind durch

einen niedrigeren Hautwiderstand gekennzeichnet und sind mittels eines einfachen

Stellensuchers leicht identifizierbar.


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